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Tu fecha de nacimiento (día/mes/año):
¿En qué ciudad naciste?
¿Cuál es tu ciudad de residencia?
¿Cuántos hijos tienes?
¿Cuál es tu profesión u oficio?
¿Cuál es tu ocupación actual?
¿Cuál fue tu ocupación o cargo anterior?
¿Cuál es tu estado civil?
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Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Unión Libre
¿Cuál es tu nivel de estudios?
-
Primaria
Secundaria
Universitario
Postgrado
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1.40 m
1.45 m
1.50 m
1.55 m
1.60 m
1.65 m
1.70 m
1.75 m
1.80 m
1.85 m
1.90 m
1.95 m
2.00 m
¿Cuánto pesas? (en kg)
¿Con qué frecuencia haces ejercicio?
1 día semanal
2 días semanales
+ de 2 días semanales
Ocasionalmente
¿Has tenido alguna cirugía ocular?
Sí
No
¿Con qué frecuencia consumes licor?
Nunca
Ocasionalmente
1 día semanal
2 días semanales
+ de 2 días semanales
¿Tienes alguna cirugía programada?
Sí
No
¿Tienes alguna condición médica con tratamiento actual?
Sí
No
¿Sufres de dolor de cabeza?
Sí
No
¿Sufres de dolor de espalda?
Sí
No
¿El ruido te produce jaqueca?
Sí
No
En caso de encontrarte en estado de embarazo, ¿ha sido confirmado por un profesional de salud?
Sí
No
No aplica
¿Has tenido enfermedades de hígado?
Sí
No
¿Has tenido enfermedades pulmonares?
Sí
No
¿Fumas o fumabas?
Sí
No
¿Has tenido o tienes hernias?
Sí
No
¿Tienes hormigueos musculares?
Sí
No
¿Sufres de presión arterial alta?
Sí
No
¿Tienes problemas azúcar?
Sí
No
¿Tienes problemas cardíacos?
Sí
No
¿Tienes problemas de sueño?
Sí
No
¿Usas anteojos?
Sí
No
¿Usas lentes de contacto?
Sí
No
¿Tienes várices?
Sí
No
¿Has tenido hepatitis?
Sí
No
¿En tu familia hay enfermedades hereditarias?
Sí
No
¿En tu familia hay enfermedades genéticas?
Sí
No
¿En tu familia hay diabetes?
Sí
No
¿En tu familia hay hipertensión?
Sí
No
¿En tu familia ha habido infartos?
Sí
No
¿En tu familia hay antecedentes de cáncer?
Sí
No
¿En tu familia ha habido trastornos mentales o psicológicos?
Sí
No
¿En tu familia ha habido enfermedades infecciosas?
Sí
No
¿Actualmente tienes diagnóstico confirmado de algún trastorno psicológico o psiquiátrico?
Sí
No
¿Has tenido diagnósticos psicológicos o psiquiátricos confirmados?
Sí
No
¿Has tenido diagnóstico confirmado de cáncer o actualmente te encuentras en estudio por sospecha de cáncer?
Sí
No
¿Has presentado enfermedades laborales o accidentes de trabajo en tus empleos anteriores que hayan sido diagnosticados y reportados formalmente?
Sí
No
¿Tienes actualmente alguna enfermedad o lesión osteomuscular diagnosticada por un profesional de la salud (por ejemplo, lumbalgia, tendinitis, síndrome del túnel carpiano)?
Sí
No
¿Tienes diagnóstico confirmado de alguna enfermedad autoinmune (por ejemplo, artritis reumatoide, lupus, esclerosis múltiple)?
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